فهرس المقال
مقدمة :
حسب تقارير الصندوق العالمي لبحوث السرطان world cancer research fund international وجمعية السرطان الأميركية American cancer society فإن واحدة من ثمان نساء معرضة للإصابة بسرطان الثدي.
أما بالنسبة للوذمة اللمفية فحسب المعهد الوطني للسرطان national cancer institute ,و المقالات الأكاديمية حول الوذمة اللمفية international society of lymphology فإن الوذمة اللمفية تظهر عند 90% أو أكثر من المصابين بسرطان الثدي .
أنواع جراحة استئصال الثدي
يكون لدى الجراح خيارين :
- إما استئصال الثدي الجذري المعدل حيث يكون الاستئصال بشكل كامل والعقد اللمفية تحت الإبط بالمنطقة المصابة.
- أو استئصال الورم المحافظ وجزء من الثدي و مع الاحتفاظ بالجزء المتبقي من الثدي.
استكمالاً للعلاج معظم السيدات تحتاج لعلاج كيميائي ,أو شعاعي أو هرموني أو المشاركة بينهما لكن لهذه الجلسات أثر سلبي على جسم المريضة .
التغيرات التي تحدث عند المرضى بعد العمل الجراحي
- Axillary web syndrome حيث يظهر حبل مشدود تحت الإبط و من الممكن أن يمتد لآخر الذراع أو عند بعض السيدات لعند المرفق .
- Seroma وهي عبارة عن كرة من السوائل تحت الإبط إما صغيرة تستجيب للضغط وربما يكون حجمها كبير تحتاج لسحب السوائل وبعدها الضغط لمدة 48 – 72 ساعة للتخلص منها.
- التليفات والالتصاقات على مستوى خط جرح العملية.
- خلل بوظيفة لوح الكتف scapula dyskinesia و ذلك بسبب ضعف في التوازن العضلي بعد العمل الجراحي .
- الوذمة اللمفية التي قد تظهر بعد استئصال الثدي وهذا هو محور حديثنا وقد تظهر على مستوى الذراع أو على مستوى الذراع والثدي عند وجود جزء متبقي منه .
مراحل الوذمة اللمفية
- المرحلة 0 لا يظهر ورم في الذراع ولا يكون هناك فرق في القياس بين الذراعين ولا يوجد فرق عند اللمس حيث أي مريضة خضعت لإحدى العمليتين السابقتين تكون في المرحلة 0.
- المرحلة 1 يظهر ورم في الذراع ويكون هناك فرق بين الذراعين لكن الورم يختفي عند رفع الذراع.
- المرحلة 2 تزداد الوذمة ويكون الفرق واضح بين الذراعين ويحدث تغيرات على مستوى الجلد ولا يختفي الورم عند رفع الذراع .
- المرحلة 3 تزداد الوذمة كثيراً وتكون التغيرات عنيفة على مستوى الجلد وأحياناً يكون لون الجلد أغمق قليلاً والوذمة تكون جافة قليلاً.
أهداف العلاج في مراحل الوذمة
المرحلة 0-1 : تأخير ظهور الوذمة أو منع ظهورها في هذه المرحلتين وذلك من خلال :
1- الاعتماد على وعي السيدات و نطلب منهم ممارسة حياتهم بشكل طبيعي كما كان قبل العمل الجراحي.
2- ترطيب الجلد.
3- ارتداء حزام يد جاهز لمنع ظهور وذمة في الذراع.
4- مراقبة نسبة السوائل في الذراع عن طريق جهاز body composition analysis ,و عند وجود أي زيادة في السوائل في الذراع يجب البدء بالعلاج فوراً .
المرحلة 2-3 :
1- يتم الطلب من المريضة تفصيل حزام يد حسب هذه المرحلة.
2- بالنسبة للوذمة التي يمكن أن تظهر على مستوى الثدي نطلب من المريضة ارتداء حزام مخصص لهذا النوع من الوذمات compression drop.
3- العناية بترطيب الجلد.
4- القيام بالعلاج المتكامل (complete decongestive therapy (CDT لإزالة وذمة الذراع 3 مرات اسبوعياً وهذا محور حديثنا اليوم .
تعريف ( complete decongestive therapy (CDT
هو تطبيق برنامج مكثف ليجمع بين العديد من أساليب العلاج المختلفة وهي :
1- التصريف اللمفاوي اليدوي MLD تقنية شد الجلد الخفيف لتحفيز الجهاز اللمفاوي.
2- الضمادات الضاغطة : ضمادات ذات طبقات مع أحزمة مناسبة لدعم المنطقة للتحكم في الوذمة.
3- التمارين العلاجية مع الضغط تساعد على ضخ اللمف خارج المنطقة المتوذمة.
4- العناية بالبشرة للمحافظة على الجلد نظيفاً ورطباً مما يساعد على منع الالتهاب الذي يحدث غالباً مع الوذمة اللمفية.
5- الرعاية الذاتية من خلال تعليم المريضة على كيفية إدارة الوذمة اللمفية في المنزل وذلك لإزالة الألم والوذمة .
أهداف ومراحل CDT
الأهداف :
1- يقلل بشكل فعال من حجم الوذمة اللمفية.
2- يحسن من حركة المرضى.
3- زيادة جودة الحياة.
يتألف من مرحلتين :
المرحلة الأولى : هي المرحلة المكثفة من تعبئة السوائل والانخفاض في تكاثر النسيج الضام هنا تعتمد مدة العلاج على مقدار الوذمة وثبات الأنسجة وذلك يعتمد على إزالة كامل الاحتقان تكون مدة الجلسة ساعة واحدة وتكرار الجلسات 4-5 مرات في الأسبوع ويتم ارتداء الضمادات 23 ساعة يومياً غالباً يتم إزالتها فقط للاستحمام.
المرحلة الثانية : الصيانة و ذلك للمحافظة على تقليل الوذمة و تهدف إلى تحسين النسيج الضام و تستمر هذه المرحلة لأشهر أو سنوات ويتم ارتداء الأحزمة الضاغطة المرنة التي تناسب الجلد أثناء النهار و غالباً ما يتم ارتداء الضمادات ليلاً لتقليل الوذمة اليومية أثناء النهار و يتم إجراء التمارين أثناء ارتداء الأحزمة الضاغطة و يتم إجراء تصريف لمفاوي يدوي مدة 20 دقيقة يومياً .
التصريف اللمفاوي اليدوي MLD
هو عبارة تقنيات يدوية خفيفة لشد الجلد مما يساعد على تعزيز حركة السائل اللمفاوي خارج الطرف المتورم حيث أن التصريف اللمفاوي اليدوي يركّز على الأوعية اللمفاوية بشكل خاص ولايمكننا أن نقول أنه نوع من أنواع التدليك التقليدي .
يتم تطبيق التصريف اللمفاوي اليدوي على المناطق الغير مصابة أولاً مما يدفع السائل لينتقل من المنطقة المصابة فيزيل الوذمة.
عادةً ماتترافق تقنيات التصريف اللمفاوي مع تقنيات التنفس العميق الحجابي وخاصة في بداية جلسة العلاج ونهايتها مما يساعد في فتح المسارات اللمفاوية العميقة وكذلك يساعد في زيادة حركة السوائل نحو القلب .
التمارين
في البداية تمارين تمطيط ومدى حركي حيث انقباض العضلات واسترخائها يساعد في دفع اللمف.
- يتم التوسع بالخطة العلاجية عند تحسن الأعراض واستقرار الوذمة لتشمل التمارين الهوائية حيث تحسن اللياقة البدنية وتقلل من وزن الجسم منها: السباحة , ركوب الدراجات , المشي , اليوغا اللطيفة باستثناء زيادة الوزن على الجزء العلوي من الجسم على الأقل في البداية رفع أوزان خفيفة وذلك حسب حالة المريضة.
- التمارين بالأوزان الخفيفة التي لا تؤثر سلباً على حجم الوذمة اللمفية على الرغم من أن الطرف قد يتورم في البداية إلا أن حجم السائل المتراكم ينخفض بعد 24 ساعة.
- يجب إجراء هذه التمارين بحذر و تكرار منخفض خاصة في البداية.
- بشكل عام يوصى بمجموعة من تمارين التمطيط و التقوية المراقبة و الأنشطة الهوائية و لكن يجب أن تكون الخطة فردية أي حسب المريض.
- مثال عن التمارين :- إحماء عن طريق تمارين مدى حركي بوتيرة معتدلة 5 دقائق. – تحريك الحزام الكتفي و تمطيط و عطف وبسط المرفق والمعصم والضغط على الكرة باليد. – تمطيط عضلات الصدر وشبه المنحرفة. – تمارين التنفس العميق الحجابي.
العناية بالجلد
-
- عادة يكون الجلد حساس جداً و جاف و مثير للحكة بسبب اضطراب التمثيل الغذائي للجلد نتيجة التغير في دوران الأوعية الدقيقة التي تجعله عرضة للالتهاب والعدوى.
- بسبب ضعف عملية الشفاء يمكن أن تؤدي إصابة الجلد إلى التهاب حاد أو عدوى مثل التهاب النسيج الخلوي أو حتى تقرحات مما يؤدي إلى تفاقم الحالة وبالتالي التدابير العلاجية والوقائية هي مكونات أساسية للعناية بالبشرة.
- العلاج بالضغط قد يؤدي إلى بشرة جافة و حساسة ومعرضة للإصابات والهدف هو الحفاظ على الجلد في حالة طبيعية وصحية قدر الإمكان.
- يجب اختيار غسول منظف معتدل أو خالي من الصابون ذو درجة حموضة معتدلة 7 أو حمضي قليلاً للاستخدام اليومي وكذلك زيوت الاستحمام.
- كما يجب تجفيف الجلد تماماً بعد الاستحمام لتقليل مخاطر العدوى الفطرية الجلدية.
- يجب ترطيب الجلد بالمستحضرات المرطبة واستخدامها باعتدال بحركات تدليك لطيفة.
- يتم ارتداء الأحزمة الضاغطة بعد امتصاص المرطبات بالكامل.
- يجب التعاون بين فريق متعدد التخصصات ليتم العلاج الأمثل للوذمة اللمفية
العناية بالذات والتدريب
يجب تعليم المريض الرعاية الذاتية لتقليل مخاطر عودة الوذمة اللمفية أو تفاقمها في المستقبل مثل:
1- ارتداء الأحزمة الضاغطة والعناية بها.
2- الحاجة إلى استبدال الأحزمة بشكل منتظم للحفاظ على الضغط الكافي.
3- حماية الذراع أو اليد أو الصدر أو أي جزء آخر من الجسم من الجروح و الإصابة
4- يجب عدم الإفراط في الاستخدام و درجات الحرارة المرتفعة.
5- وضع خطة تمارين فردية وخطة التحكم في الوزن.
6- تعليم المريضة إجراء التصريف اللمفاوي اليدوي بمفردها والتأكيد على أن تكون الحركات لطيفة والابتعاد عن التدليك العنيف لأنه ضار .
بالنتيجة
- الهدف من CDT هو توفير تحكم دائم في التغيرات الحجمية المرتبطة بالوذمة اللمفية.
- يستخدم هذا النهج العلاجي متعدد الوسائط على نطاق واسع للسيطرة على الوذمة المزمنة ويظهر كوسيلة فعالة لإدارة الوذمة .
- حيث أظهرت العديد من الدراسات أن CDT مفيد بشكل واضح و ذلك عندما تدار من قبل معالجين مدربين بشكل مناسب.
- يحقق CDT الحفاظ على انخفاض حجم الوذمة بالأطراف بنسبة 50-70% .
- لا توجد أدلة كافية حالياً للتوصية باستخدام طرق علاجية أخرى:
– كالتحفيز الكهربائي
– الوخز بالإبر
– الأشرطة اللاصقة
– الليزر منخفض التوتر
– الذبذبات العميقة
– الموجات فوق الصوتية.
- العلاجات الصيدلانية بما فيها المدرات البولية و البنزوبيرونات حيثلا ينصح بها لعلاج الوذمة اللمفية.
- بالنهاية تنصح كل سيدة تعرضت للإصابة بسرطان الثدي التوجه إلى إجراء العلاج المحافظ بعد العمل الجراحي
- كلما بدأنا باكراً بالعلاج يتم تأخير ظهور الوذمة اللمفيةو نمنعها من الظهور.
المصادر:
1- physiopedia /التصريف اللمفاوي اليدوي – فيزيوبيديا (physio-pedia.com)
2- physiopedia/العلاج الكامل لإزالة الاحتقان (CDT) – العلاج الطبيعي (physio-pedia.com)